Operacija hiperhidroze

• ZNOJENJE

Znojenje je fiziološki proces odavanja / isparavanja tečnosti preko kože, čime se reguliše telesna temperatura organizma tj organizam se hladi. U fiziološkim uslovima, znojenje je pojačano kod povišene spoljašnje temperature i vlažnosti (tokom leta), kao i tokom pojačane fizičke aktivnosti (sport, težak fizički rad). Znojenjem se ne izbacuju štetne materije iz organizma, već put mokraće i stolice.

• ŠTA JE HIPERHIDROZA?

Hiperhidroza je stanje koje se karakteriše prekomernim znojenjem, koje prevazilazi normalne svakodnevne potrebe za regulaciju telesne temperature. Prekomerno se može znojiti celo telo i tada se naziva generalizovana ili sekundarna hiperhidroza, ili da se znoje samo pojedini delovi tela i tada se naziva primarna, fokalna hiperhidroza.

Sekundarna, generalizovana hiperhidroza je najčešće uzrokovana nekom drugom bolešću, povredom, operacijom ili uzimanjem lekova i tada treba lečiti osnovno oboljenje koje je dovelo do pojave prekomernog znojenja.

Najčešće bolesti i stanja koje dovode do pojave sekundarne hiperhidroze su: Šećerna bolest (diabetes mellitus), poremećaj rada štitaste žlezde (hipertireoidizam), tumori (feohromocitom, karcinoid tumor), tumori hipofize, tuberkuloza, limfomi, bolesti simpatičkog sistema, neurološke i psihijatrijske bolesti (Parkinsonova bolest, Riley-Day Sy.), povrede ili operacije centralnog nervnog sistema ili kičmene moždine, upotreba lekova (Propranolol, Physostigmine, Pilocarpin, triciklični antidepresivi, antiemetici, Venlafaxin), menopauza, alkoholizam i narkomanija, gojaznost, visok krvni pritisak.

Primarna, fokalna hiperhidroza se karakteriše prekomernim znojenjem pojedinih, specifičnih delova tela. Prekomerno znojenje se može javljati na dlanovima (palmarna hiperhidroza), pazušnim jamama (aksilarna hiperhidroza), licu (kranijalno-facijalna hiperhidroza) i tabanima (plantarna hiperhidroza).

Primarna, fokalna hiperhidroza nije bolest, već stanje koje značajno umanjuje svakodnevnim kvalitet života pojedinca (profesionalni, socijalni i privatni-emotivni) i nastaje kao posledica prekomerne aktivnosti simpatičkog nervnog sistema, koji je deo autonomnog nervnog sistema.

Smatra se da 3-5% svetske populacije ima primarnu hiperhidrozu. Za prekomerno znojenje dlanova i tabana je dokazano se nasleđuje u 25-50% slučajeva. Javlja se podjednako kod osoba oba pola.

Za razliku od funkcionalnog znojenja koje nastaje kao posledica fizičkih vežbi, premora, povišene telesne ili spoljašnje temperature, primarna hiperhidroza nastaje kao posledica emocionalih problema i anksioznosti.

 

• ŠTA JE SIMPATIČKI NERVNI SISTEM?

Simpatički nervni sistem je deo autonomnog nervnog sistema i odgovoran je za mnoge funkcije u našem organizmu. Na funkcije autonomnog nervnog sistema osoba ne može svesno da utiče, a primer je upravo prekomerno znojenje koje osoba ne može da kontroliše. Znojne žlezde su stimuslisane nervnim impulsima koji potiču iz kičmene moždine, a sastoje se od dva nervna lanca koja idu paralelno sa obe strane kičme i nazivaju se simpatički lanac (desni i levi). Presecanjem simpatičkog lanca, na tačno određenom nivou, sprečava se prenošenje nervnog impulsa do znojnih žlezdi. Presecanje simpatičkog lanca je ireverzibilna procedura, tj. ima trajan efekat. Takođe, postoji mogućnost da se umesto presecanja, na simaptički lanac postave mali klipsevi, koji se u slučaju neželjenih efekata, mogu skinuti tokom ponovne operacije.

• KOJI SU SIMPTOMI HIPERHIDROZE?

Osobe sa primarnom hiperhidrozom imaju prekomerno znojenje pojedinih delova tela, koje značajno utiče na njihov svakodnevni život i umanjuje kvalitet života. Prekomerno znojenje može biti izazvano stresom, jakim emocijama, ali se može javiti i spontano. Najčešće se počinje javljati u detinjstu ili adeolescenciji, prisutno je tokom cele godine i što je bitno, ne javlja se tokom noći.

Osobe sa prekomernim znojenjem dlanova imaju vlažne ili mokre dlanova, čime im je otežano rukovanje sa drugim osobama, manuelni poslovi (rad sa papirima/dokumentima, muzičkim instrumentima, vožnja motornih vozila).

Osobe sa prekomernim znojenjem pazušnih jama, zbog stalno prisutnih fleka od znoja na odeći ispod pazuha, obično nose crnu ili belu široku odeću, tuširaju se više puta u toku dana, odeća se oštećuje od stalno prisutnih fleka od znoja.

Prekomerno znojenje tabana otežava ili onemogućava nošenje sandala ili papuča, jer obuća „klizi“, čarape su stalno vlažne ili mokre, obuća se brže pohaba.

Prekomerno znojenje lica otežava korišćenje šminke kod osoba ženskog pola, zahteva stalno brisanje znoja sa lica, što takođe predstavlja ozbiljnu socijalnu neprijatnost.

Prekomerno znojenje utiče na sve aspekte kvaliteta života pojedinca, od profesionalnog gde ove osobe često bivaju kritikovane od nadređenih, mušterija ili poslovnih partnera, te često bivaju premeštani na druga radna mesta, socijalni kvalitet života, izlasci u grad, druženje sa prijateljima, i lični/emotivni kvalitet života, gde je otežan kontakt sa bliskim osobama, upoznavanje sa simpatijama.

Prekomerno znojenje kod ovih osoba dovodi do gubitka samopouzdanja, nesigurnosti, povlačenja u sebe, otuđenosti od društva, povećanja nervoze i nezadovoljstva, što posledično povećeva i prekomerno znojenje, čime se stvara jedan začarani krug, gde znojenje potencira nervozu, a nervoza potencira znojenje.

Osobe sa primarnom hiperhidrozom imaju ozbiljan socijalni problem koji im onemogućava normalno funkcionisanje u društvu.

Za postavljanje dijagnoze primarne hiperhidroze neophodna je dugogodišnja istorija pojačanog znojanja pacijenta, kao i klinički pregled.

Hiperhidroza se najčešće deli kvalitativno na blagu, umerenu i intenzivnu hiperhidrozu. Najčešće korišćena semikvantitativna dijagnostička metoda je test sa jodom i skrobom.

Laboratorijski testovi su izuzetno značajni za isključivanje sekundarne hiperhidroze uzrokovane šećernom bolešću, hipertireoidizmom, feohromocitomom ili karcinoid tumorom.

Neke od predloženih metoda za smanjivanje prekomernog znojenja su dijetetski režim (zabrana konzumiranja kafe, čaja, koka-kole, čokolade), uporeba raznih antiperspiranata, lekova (sedativi, antiholinergici, simpatikolitici, β blokeri, atropin), jonoforeza, injekcije BOTOX® i hirurška intervencija-torskoskopska simpatikotomija koja jedina ima trajan efekat

 

• KAKO SE IZVODI OPERACIJA TORAKOSKOPSKA SIMPATIKOTOMIJA?

Operacija torakoskopska simpatikotomija predstavlja standard lečenja za primarnu hiperhidrozu i izvodi se svuda u svetu već preko 35 godina. Operacija se izvodi u opštoj anestaziji-pacijent spava, traje oko 30 minuta i izvodi se sa obe strane grudnog koša. Izvodi se kroz po dva mala reza, veličine 5 milimetara koji su smešteni u pazušnim jamama. Operacija se izvodi tako što se preko dva radna kanala u pleuralni prostor uvode specijalna kamera koja je spojena sa odgovarajućim videostubom gde se preko monitora prenosi slika, drugi instrument je ultrazvučna kuka ili termokauter, kojim se preseca simpatički lanac na tačno određenom nivou. Tokom izvođenja operacije, pluće je kolabirano-izduvano, kako bi se obezbedio prostor za izvođenje simpatektomije, zatim se identifikuje simpatički lanac, koji se preseca za prekomerno znojenje lica iznad drugog (R2) i iznad trećeg rebra (R3), a za prekomerno znojenje dlanova, pazušnih jama i tabana, iznad trećeg (R3) i četvrtog rebra (R4). Za prekomerno znojenje pazušnih jama, simpatički lanac se preseca iznad četvrtog  (R4) i petog (R5) rebra. Nakon toga se seče tkivo duž rebra idući od kičme ka spolja u dužini od oko 3-4cm čime se presecaju Kuntz-ova nervna vlakna. Ona predstavljaju mala nervna vlakna, koja se pružaju paralelno sa simpatičkim lancem, te njihovim ne presecanjem ona preuzimaju funkciju prenosa impulsa i efekat operacije izostaje. Zatim se u pleuralni prostor postavlja tanak torakalni dren (No 16F) i istovetni prostupak se izvodi sa druge strane grudnog koša. Nakon kompletnog razduvavanja oba pluća, drenovi se vade, a rane se zatvaraju sa specijalnim medicinskim lepkom, te su ožiljci nakon operacije minimalni ili ih nema. Po buđenju iz anestezije, pacijent se premešta na odeljenje, gde se pravi kontrolni radiogram grudnog koša.

Po napuštanju bolnice i odlasku kući, pacijentu se preporučuje da uzimanje tečnosti ili hrane može dovesti do mučnine i povraćanja-kao posledica delovanja anestetika. Već narednog jutra, pacijent može da jede i pije kao i da se vrati svojim svakodnevnim aktivnostima.

Rane u pazušnim jamama nisu prekrivene gazom ili flasterima, te prilikom kupanja potrebno je izbegavati nanošenje vode i sapuna na rane i zatim brisanje pešikirom, što može dovesti do skidanja lepka sa rana i ponovnog krvarenja. U slučaju pojave bolova u grudnom košu, potrebno je uzeti neki analgetik (Brufen, Diklofen, Analgin). Fizičke aktivnosti (sport, teretana) je preporučeno izbegavati naredna 3-4 dana nakon operacije. Ukoliko pacijent ne radi težak fiziki rad, na posao se može vratiti već sledećeg dana.

• KOJI JE EFEKAT NAKON OPERACIJE?

Efekat operacije je primetan odmah po buđenju iz anestezije. Bitno je napomenuti da posle operacije neće doći do potpunog prestanka znojenja dlanova, pazušnih jama, lica ili tabana, već da će se smanjiti samo prekomerno znojenje.

Operacija nema neželjene efekte na druge organe u organizmu (srce, pluća, motorika, psiha, trudnoća…), što je potrvrđeno u mnogobrojnim ispitivanjima i publikacijama.

Svaki pacijent pre operacije i na kontrolnom pregledu popunjava upitnik o kvalitetu života, kako bi se objektivno procenio efekat operacije, kao i postojanje sporednih ili neželjenih efekata.

• KOJI SU RIZICI, KOMPLIKACIJE I SPOREDNI EFEKTI OD OPERACIJE?

Rizici i komplikacije nakon izvođenja torakoskopske simpatikotomije su izuzetno retki i javljaju se u oko 1% slučaja. U njih spadaju alergija na anestetike ili lekove koji se koriste tokom operacije, krvarenje, povreda visceralne plućne maramice i nastanak pneumotoraksa-koji zahteva postavljanje torakalnog drena (ovo se češće može javljati kod pacijenata koji su lečeni od upale pluća), infekcija rana ili hroničan bol.

Krvarenje se može javiti kod bilo koje hirurške intervencije. Krvarenje tokom izvođenja torakoskopske simpatikotomije se može javiti pri povredi krvnih sudova zida grudnog koša-interkostalni krvni sudovi ili velikih krvnih sudova sredogruđa (poključna arterija, gornja šuplja vena…) i da njihovo zbrinjavanje zahetva pravljenjeg većeg reza-torakotomije. U toj situaciji i postoperativni tok je produžen i pacijent ostaje u bolnici više dana. Krvarenje se javlja u <1% slučajeva.

Pneumotoraks i gubitak vazduh preko drena-se najčešće javljaju kod pacijenata koji imaju priraslice između pluća i zida grudnog koša i koje su nastale kao posledica upale. Tokom izvođenja operacije torakoskopske simpatikotomije, neophodno je priraslice preseći, kako bi se pluće moglo kolabirati (izduvati) i operacija uraditi. U najvećem broju slučajeva pneumotoraks se rešava postavljanjem drena u pleuralni prostor. Pacijent ostaje u bolnici nekoliko dana i kada se dren izvadi, uz zadovoljvajući kontrolni snimak pluća, pacijent se otpušta kući. Nekada se na kontrolnom radiogramu grudnog koša, nakon operacije, mogu videti znaci pneumotoraksa tj. nepotpuno proširenog pluća, koje može nastati kao posledica vazduha koji je zaostao u pleuralnom prostoru tokom operacije, te ukoliko pacijent nema tegobe i pneumotoraks je mali, ne zahteva torakalnu drenažu, već se može pratiti ili rešiti vađenjem vazduha (eksuflacijom) pomoću igle i šprica.

Postoperativni bol koji se javlja nakon torakoskopske simpatikotomije je obično blagog do umernenog intenziteta (prema numeričkoj skali bola) i uspešno se može rešiti tabletarnim analgeticima (lekovima protiv bolova). Bol se najčešće javlja iza grudne kosti ili između lopatica prilikom dubokog udisaja, ili na mestima incizijama (ranama) kroz koje je rađena operacija. Uzimanjem lekova protiv bolova (analgetici) bol prestaje nakon nekoliko dana.

Infekcija rana (incizija) kroz koje se radi operacija je izuzetno retka komplikacija koja se javlja u <1% slučajeva, a manifestuje se otokom, crvenilom i bolom, kao i pojavom curenja sukrvičavog ili gnojavog izliva, te je u tim situacijama neophodno kontaktirati svog operatera.

Upala površnih vena ruku (flebitis) se može javiti na veni u koju je bila postavljena igla za infuziju (braunila) i tad je ruka topla, crvena i bolna.

Usporen rad srca (bradikardija) može se javiti nakon torakoskopske simpatikotomije kod osoba kod kojih je i pre operacije registrovan usporen rad srca zbog neke bolesti, uzimanja lekova ili kod dobro utreniranih osoba. Ukoliko je broj otkucaja srca kod pacijenta pre operacije <30/min torakoskopsku simpatikotomiju ne treba raditi.

Horner sindrom (ptoza, mioza, endoftalmus) je retka (<1%) ali ozbiljna komplikacija koja se može javiti nakon operacije. Ona nastaje, ukoliko se tokom operacije povredi prvi torakalni ganglion (stelatni ganglion). Kod pacijenta se ispoljava pojavom delimično spuštenog kapka i suženom zenicom na strani na kojoj je povređeni stelatni ganglion. U većini slučajeva ove tegobe se povlače za nekoliko nedelja do nekoliko meseci, ali ukoliko ostane kao trajno, rešenje je koerktivna hirurgija očnog kapka.

Kompenzatorno znojenje-nakon operacije torakoskopske simpatikotomije kod nekih pacijenata se javlja pojačano znojenje drugih delova tela-najčešće stomaka, leđa, prepona ili butina i ono se naziva kompenzatorno znojenje. Ono se češće javlja kod pacijenata kod kojih je simpatikotomija rađena zbog prekomernog znojenja lica i glave, te je presečen drugi torakalni ganglion. Presecanjem trećeg (R3-R4) ili četvrtog (R4-R5) torakalnog gangliona, pojava kompenzatornog zjojenja je značajno ređa. Individualno je da li će se kompenzatorno znojenje javiti, koliko će dugo trajati i kog će biti intenziteta.

Kompenzatorno znojenje nije komplikacija operacije torakoskopske simpatikotomije, već sporedni efekat koji se može javiti kod nekih pacijenata nakon operacije. Prema mnogim studijama 30-40% operisanih pacijenata navodi da je posle operacije imalo kompenzatorno znojenje, najčešće tokom povišene spoljašnje temperature (leto) ili pri fizičkoj aktivnosti, ali samo 2-5% pacijenata je navelo da je kompenzatorno znojenje toliko intenzivno da im je ponovo narušen kvalitet života.

Gustatorno znojenje se javlja u manje od 1% slučaja i manifestuje se pojačanim znojenjem tokom jela.

Neuspeh operacije može biti uzrokovan mnogobrojnim faktorima, počev od komplikacija od strane anestetika, hemodinamskoj nestabilnosti pacijenta tokom operacije, prisustva priraslica (adhezija) koje onemogućavaju izvođenje operacije (nakon upala pluća, operacija na grudnom košu, slomljenih rebara, fibrotoraksa) a za čije rešavanje bi bilo neophodno napraviti veliki rez-torakotomiju. Kod svake osobe moguće je postojanje anatomskih varijacija u položaju i odnosu simpatičkog nervnog lanca i okolonih struktura, te u slučaju da se simpatički lanac pruža preko nekog većeg krvnog suda, njegovo presecanje bi moglo dovesti do ozbiljnog krvarenja i u takvim situacijama hirurg procenjuje mogućnost izvođenja operacije.

Korišćenje lekova-ukoliko uzimate neke lekove, koji sprečavaju zgrušavanje krvi, povećava se rizik od pojave krvarenja tokom operacije. Neophodno je da pre operacije, obavestite odeljenskog lekara o lekovima koje uzimate, naročito ako se radi o lekovima: Varfarin, Aspirin, Kardiopirin, Plavix, Diklofen, Brufen, Indometacin, Ketoralak, Meloxicam, lekovi za oralnu kontracepciju…

 

• KONTRAINDIKACIJE ZA IZVOĐENJE OPERACIJE

Operacije se ne preporučuje osobama koje imaju sekundarnu hiperhidrozu-izazvanu nekom drugom bolešću, prekomernim znojenjem celoga tela (generalizovana hiperhidroza), osobama sa teškim premećajima srčane i plućne funkcije, poremećajima koagulacije (zgrušavanja) krvi. Takođe, osobama koje su već imale neki grudno hirurški zahvat, bolovale od gnojne upale pluća i plućne maramice ili imale povredu grudnog koša sa slomljenim rebrima, jer je u tim situacijama pluće sraslo za zid grudnog koša, te je operaciju tehnički nemoguće uraditi.

• DRUGI IZVORI INFORMACIJA O PREKOMERNOM ZNOJENJU I OPERACIJI TORAKOSKOPSKOJ SIMAPTIKOTOMIJI

The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis. Ann Thorac Surg. 2011 May;91(5):1642-8. Cerfolio RJ, De Campos JR, Bryant AS, Connery CP, Miller DL, DeCamp MM, McKenna RJ, Krasna MJ.

Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of upper limb; NICE Interventional procedure Guidance, May 2014

http://www.sympathectomy.info/;                          http://www.hyperhidrosis.org/